LAPORAN HASIL
PENGAWASAN PEMILU
I.
Data Pengawas Pemilu
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :
Jabatan :
Nomor Surat Perintah Tugas :
Alamat :
II. Kegiatan
Pengawasan
1.
Kegiatan
I
a.
Bentuk : …………………………………………………………………………….
b.
Tujuan : …………………………………………………………………………….
c.
Sasaran : ……………………………………………………………………………
d.
Waktu
dan Tempat : …………………………………………………………………………….
2.
Kegiatan
II
a.
Bentuk : ……………………………………………………………………………
b.
Tujuan : …………………………………………………………………………..
c.
Sasaran : ………………………………………………………………………….
d.
Waktu
dan Tempat : ……………………………………………………………………………
3.
Kegiatan
III
a.
Bentuk : …………………………………………………………………………….
b.
Tujuan : ……………………………………………………………………………
c.
Sasaran : …………………………………………………………………………….
d.
Waktu
Dan Tempat : …………………………………………………………………………….
III. Informasi
Dugaan Pelanggaran
1.
Peristiwa
a.
Peristiwa : ……………………………………………………………………………
b.
Tempat
Kejadian : ……………………………………………………………………………
c.
Waktu
Kejadian : ……………………………………………………………………………
d.
Pelaku : …………………………………………………………………………….
e.
Alamat : …………………………………………………………………………….
2. Saksi – saksi
1. Nama
:
……………………………………………………………………………………….
Alamat :
……………………………………………………………………………………….
2. Nama
:
……………………………………………………………………………………….
Alamat :
……………………………………………………………………………………….
3. Nama
:
………………………………………………………………………………………
Alamat :
……………………………………………………………………………………….
3. Bukti – Bukti :
a.
………………………………………………………………………………………………………..
b.
………………………………………………………………………………………………………..
c.
………………………………………………………………………………………………………..
d.
………………………………………………………………………………………………………..
4. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………,………………………………………………..2016
Pelaksana Tugas
……………………………………….
Tidak ada komentar:
Posting Komentar